Caso clínico interactivo
Analgesia combinada: cómo utilizarla
Opciones terapéuticas en el uso de analgesia combinada y su impacto en el control del dolor.
Autor: Dr. Daniel Viveros Sánchez
Médico cirujano de la Universidad Autónoma del Estado de México. Investigador clínico. Editor en grupo PLM.
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Presentación del caso y motivo de consulta
Acude a consulta una mujer de 54 años, refiere iniciar su padecimiento desde hace un mes con presencia de dolor y tumefacción en cara anterior de hombro derecho que le impide realizar actividades. Menciona como antecedente de relevancia un traumatismo importante en dicha región hace seis meses, sin haber acudido a la atención médica.
Acude a consulta una mujer de 54 años, refiere iniciar su padecimiento desde hace un mes con presencia de dolor y tumefacción en cara anterior de hombro derecho que le impide realizar actividades. Menciona como antecedente de relevancia un traumatismo importante en dicha región hace seis meses, sin haber acudido a la atención médica. -
Exploración física
Antropometría:
- Peso: 81 kg
- Talla: 1.62 m
- IMC: 30.91
Signos vitales:
- FC: 73 lpm
- TA: 130/85 mmHg
- FR: 18 rpm
- SpO2: 97% al aire ambiente
- Temperatura: 36 °C
Inspección:
A la exploración física: mujer de edad aparente similar a la cronológica, sin facies característica, postura libremente escogida, auscultación cardiaca con presencia de ruidos con adecuado tono, sin soplos o desdoblamientos. Campos pulmonares con presencia de murmullo vesicular. Extremidad superior izquierda en región subacromial con presencia de tumefacción e hipertermia leve, sin eritema cutáneo y dolor difuso a la palpación, con arco doloroso en la abducción, sin dolor en las rotaciones activas y resistidas. Movilidad pasiva conservada.
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Estudios complementarios
Se realizaron estudios de laboratorio: proteína C reactiva, factor reumatoide, hemograma, química sanguínea y examen general de orina con valores dentro de los límites normales. Se realizó ecografía de hombro izquierdo que mostró en la cara anterior una banda hipoecoica entre el deltoides y el tendón subescapular y el ligamento transverso del húmero. No se detectó luxación ni rotura del tendón largo del bíceps, tendinitis o rotura de los tendones, el subescapular, supraespinoso o infraespinoso. Sin presencia de derrame sinovial infraescapular.
Se realizaron estudios de laboratorio: proteína C reactiva, factor reumatoide, hemograma, química sanguínea y examen general de orina con valores dentro de los límites normales. Se realizó ecografía de hombro izquierdo que mostró en la cara anterior una banda hipoecoica entre el deltoides y el tendón subescapular y el ligamento transverso del húmero. No se detectó luxación ni rotura del tendón largo del bíceps, tendinitis o rotura de los tendones, el subescapular, supraespinoso o infraespinoso. Sin presencia de derrame sinovial infraescapular.Con lo anterior, se integra diagnóstico de bursitis subacromiodeltoidea de probable origen postraumático. Se realizó bursocentesis evacuadora y diagnóstica, obteniendo líquido sinovial hemorrágico sin presencia de cristales y con cultivo negativo.
Con lo anterior, se integra diagnóstico de bursitis subacromiodeltoidea de probable origen postraumático. Se realizó bursocentesis evacuadora y diagnóstica, obteniendo líquido sinovial hemorrágico sin presencia de cristales y con cultivo negativo. -
Pregunta
Dentro del abordaje de la patología y manejo del dolor, ¿cuál de las siguientes es la intervención más adecuada?
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Discusión
La bursitis subacromial es una causa muy frecuente de dolor en la cara anterior y externa del hombro que provoca limitación de la movilidad y ocurre con frecuencia por traumatismo mecánico repetitivo.1,2
El tratamiento conservador de la extremidad superior constituye de: protección, reposo, hielo, compresión, elevación, medicamentos y modalidades de terapia física (PRICEMM, opción C). Sin embargo, para el control del dolor se recomienda la combinación de paracetamol 500 mg cada 6 horas y diclofenaco 100 mg cada 12 horas. Se sugiere una terapia de mantenimiento con diclofenaco (mismas dosis) y metamizol 500 mg cada 8 horas (respuesta correcta). Se considera también, en casos agudos y subagudos, la administración de terapia combinada con indometacina y betametasona.1,2
En caso de no observar mejoría con los AINE, en caso de bursitis no infecciosa, como es el caso, se recomienda la administración de metilprednisolona y lidocaína en la región de la bursa (opción A).1
Es de relevancia destacar que el manejo del dolor depende del grado de éste, considerando el nivel de dolor referido por el paciente y el umbral que presenta. En la literatura se sabe que la mayor parte del dolor es multifactorial y debido a esta naturaleza, es poco probable que un mecanismo analgésico monomodal permita un tratamiento adecuado; es por esto que en la práctica clínica es cada vez más común el uso de combinaciones de analgésicos, con el fin de proporcionar una terapia personalizada.3
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Referencias
Tratamiento en la bursitis la extremidad superior. Evidencias, Recomendaciones. Guía de práctica clínica GPC. (Consultado el 5 de septiembre de 2024). Disponible en: https://www.cenetec.salud.gob.mx Williams CH, Jamal Z, Sternard BT. Bursitis. Clinical Infectious Disease [Internet]. 24 de julio de 2023 (consultado el 5 de septiembre de 2024);445-7. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513340/ Alcántara A, Balsalobre S, Narganes DM, Blanco B. Analgesia multimodal y sinergia farmacológica en el manejo del dolor. Semergen [Internet]. Mayo de 2020 (Consultado el 5 de septiembre de 2024);46(4):284-5. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-analgesia-multimodal-sinergia-farmacologica-el-S113835932030054X
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