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Caso clínico interactivo

COVID-19 complejo

En este caso hablaremos del abordaje terapéutico para prevenir complicaciones en casos de COVID-19 con criterios de severidad.

CEO Profile

Autor: Dr. Daniel Viveros Sánchez

Médico cirujano de la Universidad Autónoma del Estado de México. Investigador clínico. Editor en grupo PLM.

  • Presentación del caso y motivo de consulta

    Hombre de 68 años que acude al servicio de urgencias tras iniciar su padecimiento con fiebre cuantificada en casa de 39 °C que no cede a la administración de paracetamol (500 mg), tos seca, astenia, adinamia, mialgias y poliartralgias, asociado a disnea de pequeños esfuerzos, ortopnea y dolor pleurítico derecho. Niega síntomas gastrointestinales.

    Hombre de 68 años que acude al servicio de urgencias tras iniciar su padecimiento con fiebre cuantificada en casa de 39 °C que no cede a la administración de paracetamol (500 mg), tos seca, astenia, adinamia, mialgias y poliartralgias, asociado a disnea de pequeños esfuerzos, ortopnea y dolor pleurítico derecho. Niega síntomas gastrointestinales.

    Dentro de los antecedentes de relevancia: hipertensión arterial sistémica de 20 años de evolución en tratamiento con captopril (no refiere dosis) y diabetes mellitus de tipo 2 tratada con metformina y glibenclamida.

    Dentro de los antecedentes de relevancia: hipertensión arterial sistémica de 20 años de evolución en tratamiento con captopril (no refiere dosis) y diabetes mellitus de tipo 2 tratada con metformina y glibenclamida.

  • Exploración física

    Peso: 82 kg, talla: 1.60 m, IMC: 32.03

    Peso: 82 kg, talla: 1.60 m, IMC: 32.03

    Signos vitales:

    • FC: 110 lpm
    • TA: 130/85 mmHg
    • FR: 24 rpm
    • SpO2: 89% al aire ambiente
    • Temperatura: 39.3 °C

    Al examen físico dirigido: paciente somnoliento, con disnea que dificulta el habla. Ruidos cardiacos rítmicos, con adecuado tono, sin soplos ni desdoblamientos. Campos pulmonares con presencia de estertores crepitantes en ambas bases y cianosis distal en manos y pies.

    Al examen físico dirigido: paciente somnoliento, con disnea que dificulta el habla. Ruidos cardiacos rítmicos, con adecuado tono, sin soplos ni desdoblamientos. Campos pulmonares con presencia de estertores crepitantes en ambas bases y cianosis distal en manos y pies.

  • Estudios complementarios

    Ante la sospecha diagnóstica de infección por SARS-CoV-2 y como parte del protocolo, se solicita radiografía de tórax y tomografía, las cuales reportan lo siguiente: RxTx con compromiso alveolar parahiliar bilateral. TAC que concluye CO-RADS-5 debido a la presencia de áreas de aumento de densidad en vidrio esmerilado con tendencia a la consolidación neumónica bilateral de predominio subpleural posterior y basal.

    Ante la sospecha diagnóstica de infección por SARS-CoV-2 y como parte del protocolo, se solicita radiografía de tórax y tomografía, las cuales reportan lo siguiente: RxTx con compromiso alveolar parahiliar bilateral. TAC que concluye CO-RADS-5 debido a la presencia de áreas de aumento de densidad en vidrio esmerilado con tendencia a la consolidación neumónica bilateral de predominio subpleural posterior y basal.

    Dentro de los estudios de laboratorio destacan: leucocitos 13.5, deshidrogenasa láctica 1740 UI/L, proteína C 18 mg/dL, ferritina 287 ng/mL, creatinina 1.9 mg/dL, urea 32.1 mg/dL, troponina I < 0.012 ng/mL, dímero D 1000.32 ng/mL, plaquetas 147,000.

    Dentro de los estudios de laboratorio destacan: leucocitos 13.5, deshidrogenasa láctica 1740 UI/L, proteína C 18 mg/dL, ferritina 287 ng/mL, creatinina 1.9 mg/dL, urea 32.1 mg/dL, troponina I < 0.012 ng/mL, dímero D 1000.32 ng/mL, plaquetas 147,000.

  • Pregunta

    Con diagnóstico presuntivo de insuficiencia respiratoria aguda I secundaria a neumonía por SARS-CoV-2, se decide el ingreso del paciente a la unidad de cuidados intensivos, ¿cuál de las siguientes consideraría, de acuerdo con las recomendaciones internacionales, una intervención para prevenir complicaciones asociadas al tratamiento del paciente?

    1. A.
    2. B.
    3. C.
    4. D.

  • Discusión

    La enfermedad por COVID-19 se consideró inicialmente como una enfermedad respiratoria que en algunos casos evolucionaba a neumonía viral, actualmente se le reconoce como un trastorno complejo que afecta a muchos sistemas corporales. Se ha encontrado un subgrupo importante de pacientes que desarrollaron disfunciones multiorgánicas concomitantes, incluyendo lesiones renales y hepáticas agudas, tromboembolismo y sepsis.1,2

    Para el abordaje de los pacientes críticos, la Organización Panamericana de la Salud recomienda la administración de tocilizumab en pacientes con descompensación respiratoria rápida, corticosteroides a dosis bajas en pacientes que reciben oxígeno suplementario o ventilación mecánica y, en este último caso, la prescripción de antimicrobianos empíricos de 5 a 7 días ajustado por los protocolos institucionales y datos locales de resistencia. No se sugiere la administración de remdesivir, lopinavir, ritonavir, cloroquina e hidroxicloroquina con o sin azitromicina, colchicina y plasma.3

    Con el objetivo de prevenir las complicaciones asociadas al tratamiento de los pacientes en la UCI, se sugiere identificar a aquellos con alto riesgo de tromboembolismo con base en los niveles elevados de proteína C, fibrinógeno y dímero D; en aquellos con alto riesgo y sin complicaciones renales y con bajo sangrado, deben recibir 1 mg/kg cada 24 horas de enoxaparina al menos 7 días; se sugiere entonces la profilaxis con heparinas de bajo peso molecular sobre la no fraccionada.3,4

  • Referencias

    Roberts CM, Levi M, McKee M, Schilling R, Lim WS, Grocott MPW. COVID-19: a complex multisystem disorder. British Journal of Anaesthesia [Internet]. 1 Sep 2020 (citado el 10 de septiembre del 2024);125(3):238-242. Disponible en DOI: 10.1016/j.bja.2020.06.013 Ghini V, Vieri W, Celli T, Pecchioli V, Boccia N, Alonso-Vásquez T, et al. COVID-19: A complex disease with a unique metabolic signature. PLoS Pathog [Internet]. 1 Nov 2023 (consultado el 10 de septiembre del 2024);19(11):e1011787. Disponible en DOI: 10.1371/journal.ppat.1011787 Panamericana De La Salud O. Síntesis de evidencia y recomendaciones: Guía para el cuidado de pacientes adultos críticos con COVID-19 en las Américas. (consultado el 10 de septiembre del 2024); Disponible en: doi.org/10.26633/RPSP.2021.128 Vidal-Cortés P, Díaz Santos E, Aguilar Alonso E, Amezaga Menéndez R, Ballesteros M, Bodí MA, et al. Recomendaciones para el manejo de los pacientes críticos con COVID-19 en las Unidades de Cuidados Intensivos. Med Intensiva [Internet]. 1 Feb 2022 (consultado el 10 de septiembre del 2024);46(2):81–9. Disponible en: http://www.medintensiva.org/es-recomendaciones-el-manejo-pacientes-criticos-articulo-S0210569121001935

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