Caso clínico interactivo
Gota en paciente con comorbilidades
Desafíos clínicos del manejo de la gota en pacientes con múltiples comorbilidades.
Autor: Dra. Heidyxer Osorio Ochoa
Médico cirujano de la Universidad Nacional Autónoma de México, investigadora clínica, editora en grupo PLM.
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Presentación del caso y motivo de consulta
Paciente masculino de 79 años con enfermedad renal crónica (ERC) secundaria a diabetes mellitus tipo 2, vivió más de 35 años en Estados Unidos de América (recientemente deportado) y acude al centro de salud de su comunidad por dolor súbito, severo, hinchazón y enrojecimiento en la muñeca derecha que comenzó hace 16 horas. Refiere tener alrededor de 15 años con lesiones en articulaciones distales de ambas manos. Menciona que nunca ha recibido tratamiento, al no haber contado con seguridad social por su condición como inmigrante; de manera ocasional bebe alcohol, su alimentación está constituida básicamente por habas o lentejas, pero en los últimos 5 días señala haber comido mariscos y pescado azul, acompañado de licor de caña que le invitó un amigo.
Paciente masculino de 79 años con enfermedad renal crónica (ERC) secundaria a diabetes mellitus tipo 2, vivió más de 35 años en Estados Unidos de América (recientemente deportado) y acude al centro de salud de su comunidad por dolor súbito, severo, hinchazón y enrojecimiento en la muñeca derecha que comenzó hace 16 horas. Refiere tener alrededor de 15 años con lesiones en articulaciones distales de ambas manos. Menciona que nunca ha recibido tratamiento, al no haber contado con seguridad social por su condición como inmigrante; de manera ocasional bebe alcohol, su alimentación está constituida básicamente por habas o lentejas, pero en los últimos 5 días señala haber comido mariscos y pescado azul, acompañado de licor de caña que le invitó un amigo. -
Exploración física
Se aprecian tofos de predominio en articulaciones falángicas distales, con rigidez e inflamación articular. A la palpación de la muñeca derecha, se aprecia dolor e inflamación con limitación en los movimientos pasivos y activos. Se palpan nódulos firmes e indoloros en ambos codos.
Se aprecian tofos de predominio en articulaciones falángicas distales, con rigidez e inflamación articular. A la palpación de la muñeca derecha, se aprecia dolor e inflamación con limitación en los movimientos pasivos y activos. Se palpan nódulos firmes e indoloros en ambos codos.Signos vitales:
- Temperatura: 37.3 °C
- TA: 135/81 mmHg
- FC: 95/min
- FR: 21/min
- SpO2: 98% en aire ambiente
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Estudios complementarios
- Laboratorios con hemoglobina: 12.4 g/dL
- Hematocrito: 37%
- Leucocitos: 11,300/mm3
- Plaquetas: 390,000/mm3
- PRC: 35 mg/L
- Ácido úrico: 7.3 mg/dL.
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Pregunta
¿Qué hallazgo es más probable en el análisis de líquido sinovial y que recomendación le da en su alimentación?
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Discusión
La gota se caracteriza bioquímicamente por la saturación de urato de líquido extracelular, que se refleja en la sangre por hiperuricemia, con concentraciones de urato sérico superiores a 6.8 mg/dL. El paciente de este caso presenta dolor monoarticular de inicio súbito, severo, con hinchazón y eritema en la muñeca derecha, acompañado de lesiones nodulares indoloras sobre los codos y rigidez e inflamación crónica de articulaciones distales en manos, compatibles con la formación de tofos, hallazgos altamente sugestivos de artritis gotosa (gota tofácea).1 Sin embargo, cuenta con desencadenantes significativos para un ataque agudo de gota, como el consumo de carnes rojas, mariscos, pescado azul, ostión, mejillón, ostras, almejas, habas, coliflor, chícharos, vísceras, bebidas alcohólicas (cerveza y licores fuertes) y bebidas azucaras o refrescos con grados altos en fructuosa, los cuales son alimentos ricos en purinas e incrementan el ácido úrico, por lo que deben evitarse. Debido a lo anterior, la única indicación es la ingesta de leche o yogur una o más veces al día, ya que esto se relaciona con niveles más bajos de ácido úrico.
En el contexto de un ataque agudo de gota, el diagnóstico de elección es el análisis del líquido sinovial, en el que se identifican cristales de urato monosódico en forma de aguja, con birrefringencia negativa. Estos cristales se observan de color amarillo cuando están paralelos al eje polarizante y de color azul cuando están perpendiculares a éste (respuesta correcta B).2 En los ataques agudos, el tratamiento de elección son los AINE y la colchicina durante dos semanas (0.5 a 1.5 mg cada 4 horas); en pacientes con ERC se recomiendan opioides y corticoides intraarticulares. El American College of Rheumatology recomienda (una o dos semanas después de resolverse el cuadro agudo) el tratamiento con alopurinol como agente de primera línea preferido sobre todas las demás terapias para reducir el urato, incluso en pacientes con ERC de moderada a grave (como este caso), con un ajuste de dosis adecuado.3
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Referencias
Sutherland C, Gaffo AL. Investigating gout flares: beyond a definition. Curr Opin Rheumatol [Internet]. Julio del 2024 (consultado el 20 de noviembre del 2024);36(4):309–13. Disponible en DOI: 10.1097/BOR.0000000000001024 Danve A, Sehra ST, Neogi T. Role of diet in hyperuricemia and gout. Best Pract Res Clin Rheumatol [Internet]. Diciembre del 2021 (consultado el 20 de noviembre del 2024);35(4):101723. Disponible en DOI: 10.1016/j.berh.2021.101723 FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, Brignardello-Petersen R, Guyatt G, Abeles AM, et al . 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken) [Internet]. Junio del 2020 (consultado el 20 de noviembre del 2024);72(6):744–60. Disponible en DOI: 10.1002/acr.24180
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