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Caso clínico interactivo

Profilaxis de EVC en paciente con fibrilación auricular

  • Presentación del caso y motivo de consulta

    Mujer de 70 años con antecedente de hipertensión en tratamiento con losartán 50 mg cada 24 horas, DM2 tratada con metformina 850 mg cada 8 horas y empagliflozina 25 mg cada 24 horas, así como cardiopatía isquémica y colocación de un stent en la arteria circunfleja hace 20 años, por lo que se encuentra en tratamiento con clopidogrel 75 mg al día y metoprolol 50 mg cada 12 horas. Además, cuenta con antecedente de un evento cerebrovascular isquémico menor (NIHSS 4) hace 9 años, sin secuelas aparentemente significativas, aunque con una queja subjetiva de memoria y deterioro cognitivo en estudio. Acude a consulta de cardiología por antecedente de disnea por esfuerzos (NYHA 2) que ha progresado en los últimos 3 meses, ortopnea y edema periférico.

    Mujer de 70 años con antecedente de hipertensión en tratamiento con losartán 50 mg cada 24 horas, DM2 tratada con metformina 850 mg cada 8 horas y empagliflozina 25 mg cada 24 horas, así como cardiopatía isquémica y colocación de un stent en la arteria circunfleja hace 20 años, por lo que se encuentra en tratamiento con clopidogrel 75 mg al día y metoprolol 50 mg cada 12 horas. Además, cuenta con antecedente de un evento cerebrovascular isquémico menor (NIHSS 4) hace 9 años, sin secuelas aparentemente significativas, aunque con una queja subjetiva de memoria y deterioro cognitivo en estudio. Acude a consulta de cardiología por antecedente de disnea por esfuerzos (NYHA 2) que ha progresado en los últimos 3 meses, ortopnea y edema periférico.

  • Exploración física

    Orientada, consciente, rubor facial. Tórax con adecuada mecánica ventilatoria, sin estertores, precordio arrítmico, con presencia de un soplo en el cuarto espacio intercostal de la línea media clavicular, mesodiastólico II/VI, con desdoblamiento del S1 y soplo sistólico en el foco aórtico y en la punta cardiaca, sin frémito. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, extremidades íntegras, con edema +/+++.

    Orientada, consciente, rubor facial. Tórax con adecuada mecánica ventilatoria, sin estertores, precordio arrítmico, con presencia de un soplo en el cuarto espacio intercostal de la línea media clavicular, mesodiastólico II/VI, con desdoblamiento del S1 y soplo sistólico en el foco aórtico y en la punta cardiaca, sin frémito. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, extremidades íntegras, con edema +/+++.

    Signos vitales

    Signos vitales
    • FC: 110 lpm
    • TA: 130/80 mmHg
    • FR: 16 rpm
    • SpO2: 92% al aire ambiente

  • Estudios complementarios

    • Ecocardiograma de 2023: FEVI del 51%, adecuada movilidad ventricular, estenosis mitral severa (área valvular de 0.8 cm2, con gradiente de 11 mmHg), así como estenosis aórtica leve e insuficiencia tricúspidea leve y diámetro auricular incrementado, de 42 mm, sin derrame pericárdico y presión de arteria pulmonar de 55 mmHg, con velocidad de regurgitación tricúspidea de 3 m/s.
    • Como parte del protocolo prequirúrgico, se realizó arteriografía coronaria documentando estenosis significativa del 60% en la arteria coronaria izquierda y tercio medio y distal de descendente ventricular anterior (50%).
    • Electrocardiograma de 12 derivaciones.

    Laboratorios:

    • Biometría hemática: HB 12.5 g/dL (12-17); VCM 93 fL (80-100); HCM 32 pg (26-34); leucocitos 3.95, × 10^6/UL (4-11); con 35% de linfocitos (25-50%) y 65% de neutrófilos (50-80%), 105,000 plaquetas (150-450,000).
    • Química sanguínea: glucosa 95 mgdL; creatinina 1 mg/dL (0.7-1.2); BUN 21 mg/dL (7-19), urea 35 mg/dL (15-43).
    • BNP: 120 (< 50), troponina I-h 50 (< 1).

  • Pregunta

    Se decide cirugía de reemplazo valvular con prótesis mitral biológica y en el mismo procedimientobypassarterial. ¿Cuál de las siguientes opciones es incorrecta?

    1. A.
    2. B.
    3. C.
    4. D.
    5. E.
    6. F.

  • Discusión

    La warfarina está indicada en pacientes con estenosis mitral moderada a severa, prótesis mecánica, tasa de filtrado glomerular menor a 15 mL/min o síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, y una vez corregida, la estenosis mitral ya no representa una contraindicación para el uso de rivaroxabán, siempre que la prótesis sea funcional y no sea mecánica (opción A).

    El uso de antiagregantes no es una contraindicación para los anticoagulantes, a menos que haya existido un episodio de sangrado documentado, en cuyo caso la terapia a la que se le dará prioridad dependerá de la temporalidad y el contexto (opción B).

    Por otro lado, el estudio AFIRE permitió demostrar que en pacientes con cardiopatía isquémica crónica y antecedente de revascularización se puede suspender el antiagregante y utilizar como terapia de mantenimiento rivaroxabán (opción D). Además, el estudio PIONEER AF-PCI demostró que dosis muy bajas de clopidogrel (2.5 mg cada 12 horas) o dosis bajas (15 mg al día) pueden utilizarse con ácido acetilsalicílico y clopidogrel (escala DAPT) o sólo ácido acetilsalicílico, respectivamente, con los mismos beneficios clínicos y sin mayor riesgo de sangrado (opción E).

    Finalmente, el estudio COMPASS demostró que, en pacientes sin fibrilación auricular, el uso de rivaroxabán 2.5 mg al día y ácido acetilsalicílico 10 mg al día es superior a monoterapia con ácido acetilsalicílico en prevención de reinfartos o muerte cardiovascular en pacientes con cardiopatía isquémica (opción F).

  • Referencias

    Gibson CM, Mehran R, Bode C, Halperin J, Verheugt FW, Wildgoose P, et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med [Internet]. 22 de diciembre de 2016 (consultado el 11 de febrero 2025); 375(25):2423-2434. Disponible en: https://doi.org/10.1056/nejmoa1611594 Steffel J, Eikelboom JW, Anand SS, Shestakovska O, Yusuf S, Fox KAA. The COMPASS Trial: Net Clinical Benefit of Low-Dose Rivaroxaban Plus Aspirin as Compared With Aspirin in Patients With Chronic Vascular Disease. Circulation [Internet]. 7 de julio de 2020 (consultado el 11 de febrero 2025);142(1):40-48. Disponible en: https://doi.org/10.1161/circulationaha.120.046048 Yasuda S, Kaikita K, Akao M, Ako J, Matoba T, Nakamura M, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease. N Engl J Med [Internet]. 19 de septiembre de 2019 (consultado el 11 de febrero 2025); 381(12):1103-1113. Disponible en: https://doi.org/10.1056/nejmoa1904143t

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